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编号：XXXX-2011-001（格式采用单位名称---年---编号形式）
| 作业单位 | ||||
| 生产单位 | ||||
| 作业区域 | ||||
| 作业人员 | ||||
| 作业内容描述： | ||||
| 吊装货物名称 | 货物规格（长×宽×高） m | |||
| 货物质量（最大单件质量）： Kg | 吊装质量（货物质量×1.25）： Kg | |||
| 吊装半径： m | 吊装角度： ° | |||
| 起重机额定载荷 Kg（在以上吊装半径和吊装角度的情况下） | ||||
| 是否附安全工作方案 □是 □否 | 是否附救援计划 □是 □否 | |||
| 是否附图纸 □是 □否 | 图纸说明： | |||
| 有效期：从 年 月 日 时至 年 月 日 时 | ||||
| 起吊前检查 | ||||||||
| 项 目 | 是 | 否 | 无 | 项 目 | 是 | 否 | 无 | |
| 1.吊装准备： | □ | □ | □ | 是否已确定吊装负责人 | □ | □ | □ | |
| 是否已核实货物准确重量 | □ | □ | □ | 操作员的身体和心理状况良好 | □ | □ | □ | |
| 是否已考虑吊装附件引起起吊重量增加 | □ | □ | □ | 操作员是否持证上岗 | □ | □ | □ | |
| 吊装角度是否适合（考虑货物最差角度） | □ | □ | □ | 起重机操作舱中能否清楚看到指挥信号 | □ | □ | □ | |
| 是否已根据前述要求对起重设备进行核准 | □ | □ | □ | 操作员是否有克服吊装盲点的措施 | □ | □ | □ | |
| 检查人员是否经过培训 | □ | □ | □ | 是否需要无线电通讯工具 | □ | □ | □ | |
| 是否已对起重设备进行日常检查 | □ | □ | □ | 是否对相关人员进行起吊计划交底培训 | □ | □ | □ | |
| 已核实吊索具及其附件满足吊装能力需要 | □ | □ | □ | 对操作员的能力进行了口头测试 | □ | □ | □ | |
| 已检查吊索具及其附件的使用状况 | □ | □ | □ | 是否已明确指挥信号 | □ | □ | □ | |
| 是否已清楚货物的规格尺寸及重心 | □ | □ | □ | 是否已明确唯一的吊装指挥人员 | □ | □ | □ | |
| 是否已明确货物的捆绑和固定方式 | □ | □ | □ | 吊装指挥人员是否持证上岗 | □ | □ | □ | |
| 是否已制定吊挂货物的规则和方法 | □ | □ | □ | 确认起重机已进行日常检查 | □ | □ | □ | |
| 货物支撑物是否合适 | □ | □ | □ | 支腿处的地面是否平整、坚实 | □ | □ | □ | |
| 是否明确货物吊运路线 | □ | □ | □ | 支腿支撑加固措施是否落实 | □ | □ | □ | |
| 是否明确如何运输货物 | □ | □ | □ | 确认起重机支腿和底盘在水平状态 | □ | □ | □ | |
| 是否明确如何放置货物（目的地） | □ | □ | □ | 天气情况是否适合吊装 | □ | □ | □ | |
| 是否考虑货物吊装时的平衡方法 | □ | □ | □ | 确认已落实紧急情况的快速反应措施 | □ | □ | □ | |
| 是否需要引绳（或拉钩） | □ | □ | □ | 4.关键性起吊 | □ | □ | □ | |
| 是否需要货物缓冲防震保护 | □ | □ | □ | 是否已撰写关键性起吊计划 | □ | □ | □ | |
| 是否已考虑强风下操作的货物稳定措施 | □ | □ | □ | 关键性起吊计划是否满足要求 | □ | □ | □ | |
| 是否有可能倾斜的带柄货物 | □ | □ | □ | 是否已核对起吊货物的半径和角度 | □ | □ | □ | |
| 2.吊装区域： | □ | □ | □ | 是否已指定监护人员 | □ | □ | □ | |
| 是否需要路障和警告标志 | □ | □ | □ | 确认操作区域附近的电线及防护措施 | □ | □ | □ | |
| 是否需要梯子或脚手架 | □ | □ | □ | 确认操作区域附近的管道及防护措施 | □ | □ | □ | |
| 设障区域是否涵盖货物旋转半径 | □ | □ | □ | 5.其它（请注明）： | □ | □ | □ | |
| 是否已考虑辅助工具和设备 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||
| 货物吊装、移动过程中是否有障碍 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||
| 3.起重机及人员： | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||
| 是否已确定工作组中每一个人的任务 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||
| 注：（满足“是”打“√”；不满足“否”打“√”；与本次吊装无关“无”打“√”） | ||||||||
| 本人在工作开始前, 已同吊装作业相关人员讨论了该工作及起吊计划, 并对上述各项内容进行了检查确认, 我对本工作的安全措施的落实负责。 | 吊装作业负责人: 年 月 日 时 | |||||||
| 申 请 | 本人在工作开始前，已同吊装作业相关人员讨论了该工作及吊装计划，并对上述各项内容进行了检查确认，我对本工作的安全措施的落实负责。 作业申请人： 年 月 日 时 |
| 相 关 方 | 本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 单位： 确认人： |
| 批 准 | 本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及吊装计划，并对人员和设备进行了检查，该工作许可证的安全措施已落实，我对本次工作和人员的安全负责。 作业批准人： 年 月 日 时 |
| 延 期 | 本许可证延期从： 年 月 日 时至 年 月 日 时 申请人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 |
| 关 闭 | 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。 申请人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 |
| 取 消 | 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 |
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