【www.pindukj.com--常用表格】
| 项目（工程）名称 | ||||
| 施工地点 | ||||
| 序号 | 检查项目 | 对应条文号 | 检查情况 | |
| 1 | 班前安全讲话 | 2.1.7 | ||
| 2 | 劳动保护用品佩戴 | 2.1.8 | ||
| 3 | 作业台架安全性能 | 7.1.6 | ||
| 4 | 临时用电及照明 | 7.1.2 | ||
| 5 | 工作面安全状态确认 | 7.4.1 | ||
| 6 | 作业区安全防护 | 7.4.3 | ||
| 7 | 输料管堵塞或爆管 | 7.4.4 | ||
| 8 | 输料管路的经常性检查 | 7.4.5 | ||
| 9 | 有水地段作业 | 7.4.6 | ||
| 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日 | ||||
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