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辽宁科技大学人事处:
××为我单位职工,男/女,19××年×月×日出生,××岁,在我校负责(具体工作职责)。201×年××月××日××时××分左右,(受伤具体经过)。受伤后送往××医院救治,经诊断为(出院小结上的出院诊断)。
特向申请工伤认定。
某部门
201×年××月××日
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