【www.pindukj.com--常用表格】
| 项目名称 | 合同段 | ||||
| 施工单位 | 检查时间 | ||||
| 检查部位 | |||||
| 检查人员（签字） | |||||
| 检查项目 | 检查内容 | 检查要求 | 检查结果 | ||
| 施工准备工作 | 作业人员安全教育和持证上岗 | 施工方案已报批。必须按要求向作业人员进行逐级安全交底，作业人员须持有相关的上岗证（电焊工证、架工证等） | |||
| 现场施工环境 | 施工区域地面情况 | 高空作业区地面必须划出禁区，拉设警戒线或进行围蔽，并挂设“闲人免进”、“禁止通行”等警示牌，在高压线下作业必须有足够的安全距离 | |||
| 夜间作业 | 夜间作业，要设置足够的照明设施，保证灯光照明强度及覆盖范围 | ||||
| 是否存在上下同时垂直作业 | 高空作业时不得而上下同时垂直作业,如确实需要,须采取隔离封闭措施 | ||||
| 临边及洞口作业 | 临边和井口须设置防护栏网，盖板、栅门等，护栏须有足够刚度，搭设要牢固，高度不低于1.2m | ||||
| 爬梯搭设 | 爬梯搭设须符合有关要求，保证搭设稳固，有足够的上下空间，并设置围栏和进行围蔽 | ||||
| 脚手架搭设 | 脚手架搭设须符合《公路工程安全技术规程》及其它规定 | ||||
| 脚手板铺设 | 脚手板须有足够的刚度，并进行满铺和固定 | ||||
| 安全行为 | 作业人员状况 | 是否体格合格，未满18岁，凡患有高血压、心脏病、癫痫病、精神病及酒后和其它不适于高空作业的人员，禁止登高作业。 | |||
| 安全防护用品佩带 | 作业人员须佩带安全防护用品，悬空或临边作业须安全带或安全绳，严禁赤脚或穿拖鞋进入现场 | ||||
| 人员上下 | 所有作业人员须经专用爬梯或电梯上下，严禁用运送材料的吊笼运送人员 | ||||
| 通讯联络 | 上下联络应设置联络信号或通讯装置，并有专人负责 | ||||
| 材料和 设备 | 材料和 设备料堆放 | 材料和设备料堆放要整齐、平稳,容易坠落的材料、工具应撤离或采取措施加固 | |||
| 防护用品 | 所有安全带（绳绳）使用前须检查合格 | ||||
| 脚手架、爬梯、脚手板材料 | 脚手架、爬梯搭设所用材料须用正规厂家材料，并有出厂合格证，型号、规格符合方案要求，杆件材须完好，脚手板须有足够的刚度 | ||||
| 索具、吊笼、吊篮 | 需经技术鉴定合格才能使用，每次使用前进行检查，保证使用状况良好 | ||||
| 塔吊、汽车吊等吊装设备 | 是否有标定合格证书，年检是否过期，操作人员是否有操作证 | ||||
| 其它 | 临时用电、电焊及气割等作业 | 临时用电、电焊及气割等作业应符合规范和其它规定要求 | |||
| 检查评价描述及整改意见 | |||||
| 上述整改措施应于______年 ______月 ______日前整改完成并回复。 检查负责人： ______年____月____日 | |||||
| 受检单位（签字）： _____年____月____日 | |||||
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