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单位/工程名称：
| 分项工程名称 | 龙门吊安装、验收 | ||||
| 施工作业点名称 | |||||
| 实施项目安全责任人（即：施工管理责任人） | 联系电话 | ||||
| 序号 | 检查内容 | 检查结果 | 备注 | ||
| 1 | 有无分项工程实施方案，龙门吊安装有无技术方案及技术交底 | 是□否□ | |||
| 2 | 龙门吊有无验算、验算是否符合起重要求 | 是□否□ | |||
| 3 | 龙门吊有无厂家合格证、安全生产许可证等证件 | 是□否□ | |||
| 4 | 龙门吊安装两台吊车是否满足起重要求、吊点选择是否合理、起重钢丝绳、卡环是否满足起重要求 | 是□否□ | |||
| 5 | 吊车协作是否协调，吊重分配是否合理， | 是□否□ | |||
| 6 | 龙门吊轨道有无安装终端止挡、轨道是否平直 | 是□否□ | |||
| 7 | 龙门吊轨道有无安装压轨器、压轨器安装间距是否符合要求 | 是□否□ | |||
| 8 | 大车有无安装缓冲装置（聚氨酯缓冲器） | 是□否□ | |||
| 9 | 龙门吊有无限重牌、重量限制器、铭牌、操作规程牌 | 是□否□ | |||
| 10 | 起重钩、钢丝绳，有无变形等，是否满足起重要求 | 是□否□ | |||
| 11 | 有无安装防冲顶限位装置 | 是□否□ | |||
| 12 | 大车运行有无收放电缆装置 | 是□否□ | |||
| 13 | 龙门吊接线是否符合要求，操作开关是否属于安全电压，操作室有无设置防风措施，底板是否绝缘，室内有无灭火器 | 是□否□ | |||
| 14 | 大车、天车有无安装行程开关、行程开关是否有效 | 是□否□ | |||
| 15 | 大车行走路线有无安装扫轨器 | 是□否□ | |||
| 16 | 操作室急停开关是否安装、是否有效 | 是□否□ | |||
| 17 | 人行爬梯、检修爬梯是否符合要求 | 是□否□ | |||
| 18 | 天车、卷扬机有无遮盖等防雨措施 | 是□否□ | |||
| 19 | 龙门吊有无设置防风设施，夹轨器、锚定器等 | 是□否□ | |||
| 20 | 有无设置警铃、警报器装置 | 是□否□ | |||
| 21 | 龙门吊行走，大车左右是否同步 | 是□否□ | |||
| 检查评价描述及整改意见 | |
| 不符合项描述和整改措施要求 | 上述整改措施应于 年 月 日前整改完成，可委托或指定 同志复查验证。 检查人： 年 月 日 |
| 实施作业安全责任人意见（即：工程施工负责人） | 情况属实，并指定 同志负责整改措施的落实。 实施作业安全责任人： 年 月 日 |
| 复查验证人意见 | 经 年 月 日到作业场点验证，已符合整改要求，详细情况描述或见附件图文。 复查验证责任人： 年 月 日 |
| 备注 | |
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