【www.pindukj.com--常用表格】
| 项目（工程）名称 | ||||
| 施工地点 | ||||
| 序号 | 检查项目 | 对应条文号 | 检查情况 | |
| 1 | 班前安全讲话 | 2.1.7 | ||
| 2 | 作业人员防护用品佩戴情况 | 2.1.8 | ||
| 3 | 开挖作业平台安全防护措施 | 5.1.10 | ||
| 4 | 现场开挖循环进尺、炸药用量 | 5.2.1 | ||
| 5 | 地质条件较差时，对围岩进行超前支护或预加固 | 5.2.2 | ||
| 6 | 地质条件变化后开挖方法及时变换 | 5.2.3 | ||
| 7 | 爆破后机械找顶 | 5.2.4 | ||
| 8 | 两并行隧道开挖工作面之间的距离及防护措施 | 5.1.5 | ||
| 9 | 隧道贯通前的安全措施 | 5.1.6 | ||
| 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日 | ||||
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