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施工单位： 工程名称： 验收部位：
| 序 号 | 验收项目 | 技 术 要 求 | 验收结果 | ||
| 1 | 临边防护 | 基坑深度不超过2米的可采用1.2米高栏杆防护，深度超过2米的基坑施工必须采用密目式安全网做封闭维护； 临边防护栏杆离基坑边口的距离不小于50厘米。 | 基坑超过两米，采用密目式安全网做封闭维护。栏杆结实牢固。 | ||
| 2 | 坑壁支护 | 坑槽开挖时设置的边坡应符合安全要求；坑壁 支护做法及地下管线的加固措施必须符合施工 方案要求；支护设施产生变形应有加固措施。 | 基槽开挖放坡1：0.5，无塌方。 | ||
| 3 | 排水措施 | 基坑施工应按方案设置有效的排水措施，深基坑施工采用坑外降水的，必须有防止临近建筑物沉降的措施。 | 设集水坑，水泵排出。 | ||
| 4 | 坑边荷载 | 基坑边堆土料具堆放数量和距离基坑边距离等应符合施工方案要求。机械设备施工与基坑边距离不符合安全要求时，应有具体措施。 | 土方外运，机械设备与基坑边距离符合规范要求。 | ||
| 5 | 上下通道 | 基坑施工必须设专用上下通道，通道的设置必须满足安全施工要求。 | 上下通道方便，牢固。 | ||
| 6 | 土方开挖 | 应按施工方案和规程挖土，不得超挖。机械作业位置应稳定、安全，挖土机作业半径范围内严禁人员进出。 | 土方开挖机械挖土，人工修土。 | ||
| 7 | 基坑支护 变形监测 | 基坑支护结构应按方案进行变形监测；对毗邻建筑物和重要管线、道路应进行沉降观测，并有记录。 | 经观测，基坑无明显变形。 | ||
| 8 | 作业环境 | 作业人员应有稳定、安全的立足处；垂直、交叉作业时应设置安全隔离防护措施，夜间施工应设置足够的照明灯具。 | 作业环境安全，有防护措施，照明充足 | ||
| 验 收 结 论 意 见 | 验收.人员 | 项目经理： 技术负责人： 施工员： 安全员： 日期： | |||