皮肤科质量与安全工作记分管理办法

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第一章 总则
第一条 为了规范我科医务人员医疗执业行为，提高医
务人员执业素质，增强依法执业意识，保障医疗质量和安全。根据《侵权责任法》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规精神，结合我科实际，制定《皮肤科质量与安全工作记分管理办法》。
第二条 本办法适用对象为依法取得相应资格，在我科从事医疗服务工作的各类卫生技术人员。
第二章 定义与分级
第三条 本办法所称医务人员不良执业行为，是指医务人员在医疗执业活动中未遵守法律法规、规章制度、诊疗常规和医院管理规定的行为。
第四条 根据医务人员不良执业行为情节的轻重，参照卫生行政部门的相关标准，我科医务人员不良执业行为年度总记分为12分，共分10分、6分、4 分、2 分、1分、0.5分六个记分级别，其中10分代表一次不良执业行为的最高级别，其余则按情节轻重依次递减。
第五条 本办法实行医务人员不良执业行为年度累积记分制，记分周期为一年，周期满后，该周期内的记分记入个人业务档案备存，次年开始下一个记分周期。
第三章 记分标准
第六条 医务人员有以下情形之一者，一次记10分。
（一）违反卫生行政规章制度或技术操作规范，造成严重后果的；
（二）由于失职延误急危重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；
（三）未经亲自诊查、审查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；
（四）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；
（六）不按规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；
（七）未经患者或其家属同意及院伦理委员会批准，对患者进行实验性临床医疗的；
（八）泄露患者隐私，造成严重后果的；
（九）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院调遣的；
（十）发生较严重的医疗损害、发现重大传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的;
（十一）收受医疗器械、药品、试剂等企业回扣的；
（十二）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的（不可抗拒的原因除外）；
（十三）其它违反医疗法律法规的医疗行为，造成严重后果的。
第七条 医务人员有以下情形之一者，一次记6分。
（一）未经医院批准，擅自在院外从事医疗活动的；
（二）跨执业类别从事医疗活动的；
（三）收受患者红包或以职务之便谋取其他不正当利益的；
（四）参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；
（五）因药品调配错误（不含麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品），造成严重后果的；
（六）皮肤科专科特殊检查时查错患者或查错部位，造成严重后果的；
（七）违反操作规程，造成成批（≥3例）检验结果错误的，造成严重后果的；
（八）不严格执行查对制度，将过期药品发给病人或错发、错配药品，造成严重后果的；
（九）未按照规定执行医院感染控制，未有效实施消毒或者无害化处置，造成严重后果的；
（十）未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；
（十一）处置患者过程中存在重大医疗过失行为和医疗缺陷，造成严重后果的；
（十二）发生一级医疗事故，承担次要责任的；或发生二级医疗事故，承担完全或主要责任的（不可抗拒的原因除外）；
（十三）其它违反卫生行政部门规章制度、诊疗常规、医疗核心制度的医疗行为，造成严重后果的。
第八条 医务人员有以下情形之一者，一次记4分。
（一）危重患者未及时抢救未造成严重后果的；
（二）不严格执行查对制度，将过期药品发给病人或错发、错配药品（不含麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品），未造成严重后果的；
（三）违反操作规程，造成成批（≥3例）检验结果错误，未造成严重后果的；
（四）遗失成批（≥3例）检验标本或报告单，导致需患者重新采血复查的；
（五）科室相关检验人员未报告应发现病变，经临床或其它检查证实为误诊或漏诊，未造成严重后果的；
（六）皮肤科专科检查时查错患者或查错部位，未造成严重后果的；
（七）由于违规行为酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉受损的；
（八）违反医疗原则造成医疗缺陷或过失，致使医院赔偿金额超过3万元人民币的；
（九）发生一级医疗事故，承担轻微责任的；或发生二级医疗事故，承担次要责任的；或发生三、四级医疗事故，承担完全责任的（不可抗拒的原因除外）；
（十）其他的处置患者过程中存在重大行为过失或医疗缺陷，未造成严重后果的。
第九条 医务人员有以下情形之一者，一次记2分。
（一）三级医师查房未按规定执行，延误患者的诊治，引发医疗纠纷，未造成严重后果的；
（二）工作失职如会诊超时未到，未造成严重后果的；
（三）护理人员不严格执行查对制度和交接班制度，导致错输、漏输治疗用药，发生后及时更正未造成严重后果的；
（四）护士执行医嘱时发现违反医疗原则或诊疗技术规范，未依照规定报告的；
（五）护士发现患者病情危急未立即通知医师的；
（六）对个例（≤2例）检验标本错做、漏做或遗失，需患者重新采样复查的；或错发、迟发及丢失各类检验报告单，未造成严重后果的；
（七）违反医疗原则造成医疗缺陷或过失，致使医院赔偿金额在3万元人民币以下的；
（八）发生二级医疗事故，承担轻微责任的；或发生三、四级医疗事故，承担主要责任的（不可抗拒的原因除外）；
（九）其它违反诊疗常规及医疗核心制度，未造成严重后果的。
第十条 医务人员有以下情形之一者，一次记1分。
（一）未及时完成住院患者住院志、首程记录、抢救记录、术前讨论、术前风险评估、手术记录、麻醉记录的；未在规定时间内完成护理病历书写的；
（二）门诊病历遗漏重要内容；接诊患者不书写病历的；
（三）出现丙级住院病历或连续两次出现门诊病历书写不合格的；
（四）未及时签署各种医疗知情同意书的（含门诊侵入性检查或门诊特殊治疗同意书）；
（五）入院一周后诊断不明未向上级医师请示或提请疑难病讨论，未造成不良后果的；
（六）门诊患者连续三次就诊无明显疗效，未请示上级医师或提请讨论，未造成不良后果的；
（七）各种检验结果错登、漏登，造成资料无法查询的；
（八）记录中出现明显错误如“左与右”、“上与下”、“有与无”及张冠李戴等现象者，未造成不良后果的；
（九）在接诊患者的医疗行为中，出现诊断或治疗的明显错误，经及时发现未造成不良后果的；
（十）发生三、四级医疗事故，承担次要、轻微责任的（不可抗拒的原因除外）；
（十一）其它违反医疗、护理、医技、药剂操作规程，未造成不良后果的（主动上报者除外）。
第十一条 医务人员有以下情形之一，未造成不良后果的，一次记0.5分。
（一）医疗文书类
1、急诊抢救后6小时内未及时据实补记抢救记录的；
2、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的；
3、知情同意书签字人非患者本人授权的（昏迷患者或未成年人签字应注明法定关系）。
（二）手术管理类
1、手术病例未完成术前常规检查的；
2、手术安全核查未按规定进行三方核查的；
3、术后用镇痛药无记录或麻醉科无随访记录的；
4、非计划内再次手术未上报医务处的；
5、重大手术或有医疗纠纷隐患手术未报医务处审批的。
（三）疑难危重患者及危急值管理类
1、危重患者未及时书写病程记录的；
2、危重患者未履行病情告知义务的；
3、医技部门未及时向临床科室报告危急值并做好记录的；
4、临床科室对危急值未及时分析和处理的。
（四）专项管理类（抗菌药物、院感及输血管理）
1、医师越级使用抗菌药物，缺上级医师签名的；
2、未经会诊使用特殊级抗菌药物的（急诊除外）；
3、不规范预防应用（主要指I类切口）抗菌药物的（指使用时间、剂量、用法、疗程等）；
4、超量、超疗程使用抗菌药物的；
5、手术患者术前抗菌药物使用未遵循管理流程的；
6、有院内感染发生，但在病历中隐瞒不报的；
7、涉及可能输血的平诊和择期手术患者未在输血之前做血型和相关抗体检测的（如输注血小板的患者应做血小板抗体检测）；
8、输血前未做输血前九项检查的；或患者拒绝检查无本人或委托代理人谈话签字的；
9、医师《输血治疗知情同意书》和《输血申请单》填写不规范和文件填写中无具体意见的；
10、输血后护士未填写《患者不良反应回报单》，医生未填写《合理用血监控与输血疗效评价考核表》，并未将以上《回报单》、《考核表》连同血袋一起送回输血科的；
11、输血或血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷的。
（五）医技管理类
1、超异常报告单检验者未按规定复核的；
2、非诊断医师签发诊断性报告的。
（六）其他类
未按规定佩戴胸卡上岗的。
第十二条 违反《医疗质量单项扣分扣奖办法》中所规定的单项扣分扣奖条款，每累积达五次者，记1分。
第四章 组织管理
第十三条 由皮肤科质量与安全管理小组负责全科医务人员的记分管理工作。
第十四条 组长王玥全面负责全科医务人员记分管理工作，重点负责医师记分管理工作，副组长何瑞具体负责护理人员的记分管理工作。科室记分管理工作所形成的文字材料及相关具体事宜由干事刘凯英负责整理完成。
第五章 考核与处罚
第十五条 皮肤科质量与安全记分实行每月考核，次月公布，按时处罚，年终累积，计入个人业务档案，并与个人年终考核，并与年终评优挂钩。
（一）考核办法：在科室质量与安全管理小组的领导下，遵循公开、公平、公正的原则，秉持客观、严谨、求实的工作态度，以科室每月检查为主，结合各级行政部门检查结果、医疗纠纷鉴定意见以及投诉核实情况，实施综合考核。
（二）记分
1、管理小组建立全科医务人员不良执业行为档案，归档内容包括医务人员基本情况、累积记分和《通知书》等。实行累积记分公示制度，每月公示上月医务人员累积记分情况。
2、管理小组每月上旬汇总上月记分，对有不良执业行为者下达《博州人民医院皮肤科质量与安全管理记分通知书》（以下简称《通知书》，见附件1），一周内当事人可申述并复核，每月20日前公示记分结果，并予以相应的经济处罚。
3、年终将皮肤科质量与安全管理的记分汇总后由科室予以相应的年终处罚。
（三）处罚
1、处罚方式：
（1）行政处罚：①对当事人及当事人科室负责人诫勉谈话；②取消当事人年度评优资格，停绩效工资留岗学习半个月；③延迟当事人一年职称晋升、或岗位聘任资格，停绩效工资留岗学习一个月；④当事人年度考核不合格，离岗学习三个月或移交上级部门处理。
（2）经济处罚：①记0.5分，扣50元；②记1.0分，扣100元；③记2分，扣200元；④记4分，扣400元；⑤离岗学习期间无绩效工资。
2、处罚对象：（1）当事人；（2）视情况涉及当事人科室负责人（主任或护士长）。
3、处罚细则:
（1）实行按月结算、动态累积的处罚办法
①累积记分≤4分者，按累积分数和经济处罚标准，从当月个人绩效工资中扣除。
②累积记分＞4分者，按累积分数和经济处罚标准，从当月个人绩效工资中扣除。
③累积记分?6分者或者一次记4分者，当事人离岗学习半个月，离岗学习期间无绩效工资。
④累积记分?10分或者一次记6分者，当事人离岗学习一个月，离岗学习期间无绩效工资；扣除当事人科室负责人当月50%干部津贴。
⑤累积记分?12分或者一次记10分者，当事人离岗学习三个月或移交上级部门处理，离岗学习期间无绩效工资；扣除当事人科室负责人当月100%干部津贴。
⑥所造成的医院经济补偿或损失，按医院相关医疗纠纷或医疗事故经济损失管理办法执行。
（2）实行年度总结算的处罚办法
①累积记分?6分者或者一次记4分者，取消当事人年度评优资格，向院经管科室申报扣除当事人一个月的年终奖。
②累积记分?10分或者一次记6分者，延迟当事人一年职称晋升或岗位聘任资格，向院经管科室申报扣除当事人一个季度的年终奖。
③累积记分?12分或者一次记10分者，当事人年度考核不合格，向院经管科室申报扣除当事人全年年终奖。
第十六条 与当事事件相关的副主任、主任助理或其他责任人员,根据责任轻重酌情处理。
第十七条 若医务人员质量与安全管理记分逐月累积达到六分，科室将其作为重点监管对象加强管理，并对当事人进行诫勉谈话。
第六章 附则
第十八条 本办法由皮肤科质量与安全管理小组负责解释。
第十九条 医务人员行为是否造成或未造成后果以及后果的性质，由院专家委员会负责认定。
第二十条 本办法自十一月一日起试行。

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