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××党委：
根据你委××××年×月×日批复和有关规定，我们组织广大党员对下届支部委员会组成人员候选人预备人选进行了推荐、酝酿。在此基础上，我们召开了党支部委员会议，集体讨论确定了下届支部委员会组成人员候选人预备人选。现将有关事宜请示如下：
你委批准，下届支部委员会由×人组成，按照差额不低于20%的要求，我们提出×××、×××、×××、×××、×××和×××等×位同志为下届支部委员会组成人员候选人预备人选(差额×名，差额比例为×%)，其中，×××同志为书记候选人预备人选，×××同志为副书记候选人预备人选。
特此请示。当否，请示复。
中共××支部委员会
××××年×月×日