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| 企业名称 | 主要负责人 | ||||
| 企业地址 | 联系电话 | ||||
| 检查人员 | 检查日期 | ||||
| 序号 | 检查内容 | 检查方式 | 检查依据 | 检查结果 | |
| 一 | 职业病防治管理措施 | ||||
| 1 | 设置或者指定职业安全健康管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业安全健康管理人员，负责本单位的职业病防治工作 | 查企业下发的文件和职业安全健康管理人员情况。 | 《职业病防治法》第19条 | ||
| 2 | 制定职业病防治计划和实施方案 | 查阅书面的计划与实施方案 | |||
| 3 | 建立健全职业安全健康管理制度和操作规程 | 查阅书面的管理制度与操作规程 | |||
| 4 | 建立健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案 | 查阅职业卫生档案和劳动者健康监护档案 | |||
| 5 | 建立健全工作场所职业病危害因素监测及评价制度 | 检测点分布、检测周期等 | |||
| 6 | 建立健全职业病危害事故应急救援预案 | 查预案文本及演练记录 | |||
| 二 | 前期预防及作业场所管理 | ||||
| 7 | 作业场所与生活场所分开、作业场所不得住人 | 现场查看 | 《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》（简称条例）第11条 | ||
| 8 | 有害作业与无害作业分开 | 现场查看 | |||
| 9 | 高毒作业场所与其他生活作业场所有效隔离 | 现场查看 | |||
| 10 | 在可能突然泄漏大量有毒物品或者易造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设施 | 现场查看 | |||
| 11 | 高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区 | 现场查看 | |||
| 12 | 作业场所有与职业病危害防护相适应的设施 | 现场查看 | 《职业病防治法》第13条 | ||
| 13 | 按规定及时如实申报存在或产生的职业病危害 | 查看申报资料和申报回执 | 《职业病防治法》第14条 | ||
| 14 | 按照规定在产生严重职业病危害的作业岗位醒目位置设置警示标识和中文警示说明 | 现场查看 | 《职业病防治法》第22条，《条例》第12条 | ||
| 15 | 高毒作业场所按规定设置红色区域警示线 | ||||
| 三 | 劳动过程中的防护与管理 | ||||
| 16 | 按照规定组织劳动者进行职业卫生培训，对劳动者个人职业病防护采取指导、督促措施 | 检查培训及劳保用品发放计划、记录等 | 《职业病防治法》第31条、《条例》第19条 | ||
| 17 | 定期由资质机构对工作场所职业病危害因素检测评价 | 查看检测评价报告 | 《职业病防治法》第24条、《条例》第26条 | ||
| 18 | 将检测评价结果存入职业卫生档案，并定期报告及公布 | ||||
| 19 | 按照规定组织劳动者进行职业健康检查 | 查看健康检查记录 | 《职业病防治法》第32条 | ||
| 20 | 按规定公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施 | 现场查看 | 《职业病防治法》第22条 | ||
| 21 | 订立或变更劳动合同时是否告知劳动者职业病危害真实情况 | 查看劳动合同相关条款 | 《职业病防治法》第30条、《条例》第18条 | ||
| 22 | 职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 | 查看检测评价报告 | 《职业病防治法》第13条 | ||
| 检查意见： 检查人（签字）： 年 月 日 | |||||
| 企业意见： 负责人（签字）： 年 月 日 | |||||
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