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土方工程施工合同范文汇总四篇

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土方工程施工合同(范本7篇) 土方工程是土木工程的施工中主要部分工程之一,任何一项工程施工都是从土方工程开始。它包括土方的开挖、运输、填筑与弃土、平整与压实等,以下是小编整理的土方工程施工合同范文汇总四篇,仅供参考,大家一起来看看吧。

土方工程施工合同1

发包人: (以下简称甲方)

承包人: (以下简称乙方)

依照《中华人民共和国合同法》、本建设工程有关事项协商一致,订立本合同,共同遵守。

一、工程名称: 工程

二、施工地点:

三、承包范围:

3.1 ,挖方不计松散系数,挖方量约 方(含土石方的放炮作业、挖运等),填方约 立方米。

3.2道路路基范围内积水、淤泥和杂草的清除。

3.3余土外运至甲方指定地点,运距3公里以内。

四、质量要求

4.1 平基土石方道路路床以外,须按给定的平基标高,误差±10cm以内为达到合格;平基土石方道路路床范围内的平基标高误差应符合设计图相应标准的规定。

4.2 回填每层厚度控制在0.8米以内,回填的土(石)块直径应小于50cm。

五、质量保修及履约保证金

平基土石方工程无质量保修及履约保证金

六、合同工期

工程工期从合同签订之日起,合同有效工期为日历天数30天,但阶段性工期应满足甲方的要求。

七、竣工验收

工程竣工后,由甲方委托测量平基标高,甲方组织竣工验收。

八、合同价款及计价方式

工程承包范围内(按照甲方提供的红线图、带地形的土石方计算地点,实行挖方 元/立方米,回填方 临时道路的修建、大型机械进出场费等全部工作费用,和企业管理费、合法利润、安全文明施工措施费、税金等完成全部工作内容所需的全部费用。回填完成后超过的外运部分增加运费1.05元/立方米。

九、付款办法

9.1 工程全部竣工并经验收合格7日以内,支付至合同总造价的80%,结算后十个工作日内一次性付清余款。

9.2 工程竣工验收后,乙方应尽快提交工程结算书。

十、双方责任

10.1 甲方责任

10.1.1 向乙方提供必要的地下管线资料。

10.1.2组织对工程的中间验收及竣工验收。

10.1.3 及时组织相关工程技术人员协调解决工程中的技术问题。

10.1.4 按合同约定及时办清工程结算。

10.1.5 按合同约定及时支付工程款。

10.1.6 因挡工造成停工,工期不予顺延,甲方应协助乙方解决矛盾,但甲方不承担因停工产生的一切损失及费用。

10.1.7 施工期间,因连续下雨或停水、停电造成停工,工期不予延长,甲方亦不承担因停工产生的一切损失及费用。

10.1.8甲方不得单方面无故解除合同。

10.2乙方责任

10.2.1乙方委派 为项目经理, 为技术负责人。

10.2.2 乙方应根据甲方提交的设计施工图和现场的实际情况,作好施工组织设计和安全文明方案,并在工程动工前五个工作日内提交甲方审批。

10.2.3按施工图及甲方有关要求组织施工,达到合同约定的要求和相应的质量标准的合格的规定。凡质量不合格造成的返工费用及其他损失均由乙方自行负责。

10.2.4 遵守政府有关主管部门对施工场地的管理规定,并按规定办理相关手续。

10.2.5 乙方必须按甲方双方确认的总工期组织施工,并接受甲方的检查、督促。

10.2.6 保证文明施工、安全生产。因乙方原因发生安全事故及造成其他损失,由乙方承担发生的费用,工期不予延长。

10.2.7乙方应认真按照标准、规范和本合同要求组织施工,随时接受甲方的检查,确保工程质量。

10.2.8 完工后,乙方必须书面报请甲方竣工验收。

10.2.9工程施工中及时形成完整、准确、真实的工程技术质料,一式三份,竣工验收后提交给甲方。

10.2.10 因乙方原因造成的停工,由乙方承担发生的一切费用,工期不予顺延。

10.2.11 因供水供电部门的原因停水或停电导致的停工,乙方应调整好施工组织设计,并组织好施工管理,甲方不承担由此造成的损失,工期不予延长。

10.2.12未经甲方及相关部门同意,乙方不得擅自转包及分包工程。

10.2.13 乙方不得单方面无故解除合同。

十一、违约责任

11.1 乙方违背10.2.2、10.2.4款规定,承担因自身原因违反有关规定造成的损失和罚款。

11.2 乙方违背10.2.10、10.2.11款的规定,甲方有权不向乙方支付乙方已完成的工程款。

十二、争议解决

本建设工程发生争议,甲方与乙方应及时协商解决。也可由营山县仲裁委员会调解,调解不成及时向营山县人民法院起诉。

十三、合同生效及其他

13.1 因不可抗力事件导致的费用及延误的工期按国家有关规定执行。

13.2 本合同一式捌份,盖章签字即生效,双方各执肆份,具有同等法律效力。待工程竣工验收合格、尾款付清后自动失效。

13.3 未尽事宜、经双方协商一致,签订补充协议,补充协议与本合同具有同等效力。

发包人

承 包 人

年 月 日

土方工程施工合同2

甲方:_______

乙方:_______

根据《中华人民共和国合同法》及国家有关法律规定,结合本工程的具体情况,为明确双方责任,确保工程施工质量,经甲乙双方友好协商,就乙方_____________土石方工程承包一事,达成以下协议:

一、工程名称:

甲方位于________,用地面积约______平方米,因地势高低,需挖除和回填部份土石方,不计挖方后填方量。本项目要求按甲方提供的设计院设计的场地设计图纸进行土石方挖填施工,将高出设计标高部份的土挖除回填至填土区,尚需到场地外购土并将土运至填土区回填及回填部分夯实不在本合同承包范围内。

二、甲方责任:

1、 负责提供设计院设计的场地设计施工图纸,负责委托测量场地红线坐标及控制高程,交由乙方放样及施工;

2、 负责按合同约定拨付工程款和办理工程决算;

3、 负责委托测量单位进行场地竣工验收测量。

4、甲方应负责办理有关手续及协调与周边村民及政府管理部门的关系,费用由乙方负责;乙方因处理与周边村民及政府管理部门的关系不当造成工期延误不予顺延工期。

5、合同签定后三天内,甲方向乙方提供工程施工场平图,通讯及水电至施工现场。

三、乙方责任:

1、 乙方应严格按设计图纸组织施工,不管开挖或回填土方的地质变化,应全部按期挖填完成,并符合设计要求,否则甲方有权取消合同、拒付工程款,乙方应自动退场;

2、乙方应严格遵守安全生产、文明施工规范,承担施工过程中的所有责任,严格执行政府有关部门的政策及法规。

3、乙方应负责施工时的人身安全责任及民事责任。

4、乙方应在工地现场按施工图测出红线图范围内坐标点及水准点.

5、乙方须加强现场质量、安全管理,确保施工现场安全;机械设备进出场,应事先与甲方项目负责人联系。

6、乙方应在现场设立安全警示标志牌,防止学生及闲散人员进入施工现场,严防施工现场不安全隐患。

7、乙方应负责办理工程决算和提供工程内业资料,并在工程完工后20天内提交相关工程内业资料和工程决算书。

8、工程完工后3天内应做好施工现场及周边卫生的清洗工作,保证施工场地清洁符合《建设工程施工现场管理规定》的规定和文明施工要求,交工前清理现场达到商洛市环境卫生的要求,并拆除全部临时搭设。

9、调遣费到帐后进行机械、人员进场,预付款到帐后工程开工。

四、工程量的计算方法、价格及付款方式:

1、经双方协商,本工程不计填方部份的费用,仅计挖方及石方爆破费用。挖方工程量暂按甲方提供的设计图纸计算为 万立方米,实际土方量按实发生结算。乙方应在合同签订前进行现场勘察,并复核工程量,工程量经双方确认后不再调整。施工中如甲方变更设计图纸,具体变更的工程量按实际产生的工程量计算。

2、 经双方协商,挖土不论运距远近包干(含开挖装车、回填、运输、整平、施工现场地面杂物、树木清理等);遇石方爆破部分平均按每立方米 元人民币计算,以上价款为不含税价款,本合同须经政法部门公正,费用由甲方承担。

3﹑工程款支付方式:双方签订合同后三天内甲方向乙方支付工程承包款的___为调遣费,乙方机械进场后3天内甲方支付工程承包款的___为预付款,工程开工后按月进度支付当月完成工程量价款的___乙方每月25向甲方上报当月完成工程量,甲方三天内未提出疑问视为认同并于次月5号前支付工程进度款,验收合格后再支付进度款的___;决算完成后且提供完整内业资料后10天内结清尾款。所有款项均通过银行转帐方式进行。

五、工期:

开工日期以预付款到账日为工程开工日。

本项目的工期按甲乙双方签定合同预付款到账后_____日内完成。如遇特殊情况(设计变更﹑工作量变化﹑不可抗力影响以及非乙方原因造成的停﹑窝工等)时,工期经甲方签证后顺延。

六、违约责任:

_____

七、其他约定:

1﹑本合同未尽事宜,经甲﹑乙双方协商后签定补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。

2﹑本合同自甲﹑乙方签字盖章后生效,甲﹑乙方履行完合同规定的义务后,结清工程款后失效。

3、本合同正本贰份,双方各存壹份,副本陆份,甲方肆份,乙方贰份。

甲方(盖章) 乙方(盖章)

甲方代表(签字):_____ 乙方代表(签字):_____

时间:_____ 时间:_____

土方工程施工合同3

发包方:

承包方:

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规,为明确双方在工程承包中的权利、义务和责任,在自愿、平等、互利的原则下,经双方充分协商后订立本合同。

一、工程概况

1.1 工程名称:土石方工程(范围以发包方提供的平场红线图为准)。

1.2 工程地点:

1.3 工程范围:甲方提供的施工图纸在现场指定区域内进行施工,人工及机械设备及实施组织,土方的开挖机转运,场内调配及外运,地表清理,平整场地;废渣垃圾外运到渣场,渣场由乙方自行落实;零星工程:项目场地内开掘道口、协助现场施工、临时设施搭建、场内回填土、回填种植土等使用挖掘、运土机械作业的项目以及临时挖、移、吊、平整,意外应急等工程。

1.4工程承包方式:土石方施工总承包,工程综合单价包干,按实际工程量结算价款。

1.5 工程单价:

1.5.1 完成本合同约定全部土石方工程内容的综合含税包干单价: (人民币),大写: 。

1.5.2 石方工程量以发包人提供的原始地形图和施工平场图计算的开挖量为准。

二、工程内容及要求

2.1 工程内容:自行组织土石方(不分土石方成分、不分开挖及回填深度)机械(含人工配合)开挖、爆破、土石方场内转运、弃渣回填、回填土石方碾压及平整场地至设计标高和红线范围;以及与此相关的施工安全技术等措施(如临时边坡围护、排水等)和对外协调;设计变更;发包方委托新增的零星工作内容。

2.2 工程要求:以发包方所提供的施工图、发包方提供的设计变更、相关技术规范和发包方的要求为准。土石方平场后与设计值的偏差不超过+10cm至-20cm;地块场地平整应按《场地平整施工规范》分层碾压,碾压密实度达到85%以上。本工程执行的相关规范为:《工程测量规范》、《爆破与土石方施工规范》、《建筑边坡工程技术规范》、《场地平整施工规范》等。

三、工期要求(以日历天计)

3.1 工程总工期 天,开工时间以发包方开工指令签发次日起计算。指令发出后7日内承包方没有进场施工,视为承包方违约,发包方有权终止本合同。

3.2 工程总工期已充分考虑了在施工过程中可能出现各种形式的下雨、下雪、停水、停电、节假日、高温天气、扰民和民扰、周边道路施工影响等不利因素。

3.3 除不可抗力、发包方提交的施工图时间延后、政府要求停工及民扰造成整体停工1日以上的情况外,工期一律不顺延。以上影响工期的情况发生后,承包方应在事件发生的第一时间通知发包方并在次日以书面通知发包方,发包方书面确认后工期才得以顺延。否则,即使以上情况确有发生但承包方未能及时书面通知并获得发包方认可,工期也不得顺延。

3.4 若承包方除本合同规定的情况外,无论何种原因不能按时完成本合同约定的工作内容,造成工期延长,则每延长一天对承包方处以壹仟元的"罚款,该罚款从承包方工程款中扣除。如果延期超过一个月,视为承包方违约,发包方有权单方面终止本合同,并有权将后续土石方工程发包给其它施工单位。由此终止本合同时,承包方应在两天内将机械、设备、运输车辆等撤出施工现场,并由承包方承担违约责任,赔偿发包方由此造成的损失。承包方工期每提前一天竣工,给予壹仟元奖励。

3.5 承包方在收到发包方工程开工指令后,承包方指定的项目经理拒绝签字,视为承包方违约,发包方有权终止本合同并追究承包方违约责任。

四、工程价款

4.1 承包方和发包方共同确认:本工程包干单价已综合考虑了完成本合同约定的全部工序(包括完成全部工序需采取的安全等各项措施)所需的直接费、间接费、利润、税金等,为全费用包干单价。

4.2承包方和发包方共同确认:本工程土石方综合包干单价内容包括:

承包方(不分土石方成分、开挖高度、回填深度)完成承包范围内工程内容的费用和施工过程中的测量、各类钻孔、减震带设置、爆破、机械及人工破碎、管线保护、开挖、上车、降尘(场区内外)密闭运输、(场区内、外)倾倒处置、回填区土石方的分层摊铺和碾压(密实度85%以上)、场区出入口保洁(包括建临时洗车场)、对周边造成的炮震及炮损、环卫、交通堵塞、周边协调,民扰停工损失等。平整场地至设计标高和边界等土石方工程施工应包括的所有正常施工环节所包括内容的施工费、施工用水电费,以及与此相关的所有施工措施费(如临时边坡围护、场内排水、地下排水、周边建筑物的爆破安全防护、修边检底、设减震带、石方的破碎等)、各环节满足国家施工规范和地方政府(或行业主管部门)有关的安全生产、文明施工等所需要的一切费用、油料涨跌因素、合理利润、税金等完成土石方开挖、运输、回填区内分层摊铺及碾压等全部内容及费用,结算时不再收取其他任何费用。

4.3 发包方对承包方提出的施工组织设计进行审批,表明同意承包方提出的关于工程进度、技术、质量、安全、文明施工等方案表示接受,不因此而对施工组织设计的缺陷负责。因施工组织设计会带来相应的措施费均已包括在综合单价内。如因承包方施工组织设计、施工方案、施工过程不当给发包方造成损失应由承包方承担赔偿责任。

4.4因发包方自身原因造成平基土石方工程以外的费用,由双方另行商定;非发包方自身原因造成的施工方案的调整及突发事件而产生的费用作为承包方风险由承包方承担。

4.5 涉及承包方承包工程相关的满足安全文明施工需要的施工围栏、安全防护、临时设施及涉及承包方标志、广告宣传等产生的费用由承包方承担。

五、双方责任和义务

5.1 发包方向承包方提供地下管网图、地形图、红线图;负责对工程的质量、进度、工程计量、安全文明施工进行监督管理。

5.2 承包方应遵守国家和地方政府现行法律、法规、条例及相关规定,精心组织,文明施工,安全生产。进场后三日内,向发包方提供施工方案和工程进度计划(施工倒排计划表),得到发包方批准后,严格按进度计划执行;负责施工区域内的临时道路的修建和维护,承包范围工程所需的临时水、电、管线的修建和安装、维护,负责施工场地内积水和地下水的排除,并承担所有费用。负责承包范围工程施工现场的安全保卫、环境清扫工作以及施工车辆行驶路段的道路维护;负责协调和处理好因爆破或施工产生的对周边居民、环境及原有建筑的影响问题,及时办理挖、运、路政、爆破、弃渣等平基土石方所涉及的相关审批手续并承担全部费用;施工、爆破、运输中的交通、噪音、环卫、粉尘、安全要求必须符合国家标准和地方政府及相关部门的有关规定,违反受罚和造成的损失由承包方自行负责并承担一切费用;承包方在平基施工过程中,如遇与之相邻的房屋建筑物,承包方必须采取措施保证土石方平基施工不对房屋建筑结构产生实质影响,若造成周边建筑结构破坏,由承包方承担一切损失。

5.3 承包方必须按照施工图,技术交底、工程变更、会议纪要和国家有关标准和发包方要求进行施工,确保工程质量,否则,承包方必须无条件返工并承担相应损失。

5.4 承包方工程完成后负责清理、转运场地的建筑垃圾和生活垃圾;负责将临时设施拆移出场地。

5.5承包方负责绘制竣工图,提交发包方审定。

六、发包方、承包方驻工地代表

6.1 发包方组织工程部对本工程实施监督,具体负责施工阶段的工程质量、工程进度、工程计量(包括参与收方计量签证等)的控制管理,以及合同管理、信息资料管理、协调工作、督促做好安全文明施工等。发包方派驻施工现场代表为 。

6.2 承包方驻工地项目经理 负责现场施工管理、协调,随时与发包方保持联系;工程技术负责人 具体主管该项目工程技术,专职安全员 负责施工现场文明施工、安全管理(若承包方以上人员不配合发包方工作或在工作上采取不合作的态度,发包方有权要求承包方无条件更换)。上述人员若有变动,承包方须征得发包方同意后以单位书面通知形式告知发包方。

七、工程变更的确定

承包方必须按发包方签发的工程变更(含设计变更、技术变更等)完成相应工作,否则,视为承包方完工工程不符合要求。

八、工程结算依据有效的约定

8.1 结算资料须双方签字盖章方为有效,不符合条件的工程结算依据均属无效,双方不作为办理结算的依据。

8.2 发包方提供的原始地貌方格网图和发包方盖章生效的平基施工图及经双方共同签字确认并加盖单位公章后的竣工图作为结算依据;工程挖方量以原始地貌标高方格网图、坐标图、平基施工图及竣工图、符合要求的变更签证等为依据进行计算;当阶段性工程完成后,承包方均应书面通知发包方,由双方到现场核定实际工程量,并进行确认后作为结算依据。

8.3 工程结算资料的规范性条件:内容真实,无涂改、无伪造。其中变更签证必须附发包方签字盖章确认的设计变更、技术变更资料。工程结算资料(含变更签证、现场签证、现场核定工程量依据、竣工验收资料)需一式叁份(均为原件),经发包方统一编号后,发包方贰份,承包方壹份。

九、工程价款的审核

9.1 办理结算的工程必须已竣工验收合格,达到本合同约定的要求;工程竣工验收后,在办理结算之前,承包方必须提交一份完整的结算依据与发包方归档的原始依据进行核对,核对完毕后双方书面予以确认;结算依据和审核意见均以书面形式递交。

9.2 结算价款的确定必须经过发包人审核后方可成为有效的工程结算价款,审核的总时间控制在30天以内(以承包方交齐完整的结算资料后,双方履行书面确认手续的次日起计算),承包方应积极配合发包方的工作,由于承包方原因造成发包方审核不能顺利进行,承包方承担延期结算责任。

十、工程价款支付

(付款时承包方应开具与付款金额一致的建安工程发票),工程竣工验收合格并完善工程资料、结算资料并经发包方审核完毕,由承包方开具全额建安工程发票后30日内支付完全部工程款。

十一、履约保证金

11.1为了保证工程顺利进行,承包方在本合同签订时向发包方交付 万元(人民币)的履约保证金,履约保证金在全部工程竣工验收合格后7个工作日内退还给承包方。

11.2 本合同在承包方提交工程履约保证金之后方具法律效力。如果承包方在本合同签订之日起3日之内,仍未缴纳履约保证金,视为承包方违约,发包方有权解除本合同并不退还承包方的投标保证金,由此给发包方造成的损失,承包方应当予以赔偿。

十二、工程质量及验收

按国家现行相关的质量验收标准和施工验收规范结合本合同约定的要求进行工程质量验收。承包方完成工程自检合格后以书面形式通知发包方,发包方在接到承包方书面通知后五个工作日内组织相关部门及人员对工程进行验收。验收不合格的,由承包方返工至合格。

十三、安全生产、文明施工责任

13.1 承包方进场前,必须与发包方签订专项安全协议。

13.2 承包方承包本工程必须严格按照标准化文明组织工程施工。布置、操作过程不符合要求,发包方有权要求承包方停工整改,由此耽误工期不予顺延。

13.3承包方按有关规定,采取严格的安全防护措施,确保施工安全和第三者的安全,若发生安全事故(包括自身和他人伤、残、亡及物品损失等)均由承包方自行负责,并承担一切经济责任及法律责任。

13.4 承包方应文明施工,当发包方代表认为施工现场不符合文明施工要求时,有权限期要求承包方进行现场整改。当承包方收到发包方代表书面通知三日内,未按通知要求完成现场整顿和清理工作,则发包方可委托他人进行整顿和清理,由此产生的费用由承包方承担。

十四、违约责任

14.1 承包方必须服从发包方的管理,按双方约定的工作内容及发包方变更通知的内容、时间及要求组织施工,本工程不得分包或转包,否则视为承包方违约,发包方有权单方面终止本合同。合同终止后承包方应在发包方通知后两日内无条件退场。

14.2承包方严禁向发包方的工作人员行贿,如有发生则视为承包方违约,发包方有权终止本合同。

14.3因承包方违约致本合同终止的发包方不再支付剩余的全部工程款,并且履约保证金不予退还。

14.4 发包人逾期支付分期工程价款时违约金的计算及支付方法:按中国人民银行发布的同期贷款基准利率执行。

十五、其它

15.1 本合同未尽事宜,双方协商一致后可签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。本合同自双方签字盖章、承包方交付履约保证金之日起生效,工程竣工验收、余款结清后自行失效。

15.2 本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,协商不成双方可依法向项目所在地人民法院起诉。

15.3 本合同正本一式陆份,发包方叁份,承包方叁份。

发包方: 承包方:

代表人或委托代表人: 代表人或委托代表人:

联系电话: 联系电话:

合同签订日期:

土方工程施工合同4

甲方:

乙方:

根据《中华人民共和国合同法》及国家有关法律规定,结合本工程的具体情况,为明确双方责任,确保工程施工质量,经甲乙双方友好协商,就土石方工程承包一事,达成以下协议:

一、工程概况:

1、工程名称:

2、工程地点:

二、工程承包范围

甲方提供施工现场,乙方负责土石方清表、开挖、装车、运输、平整、弃置等,涉及车辆在道路上行驶掉泥清扫及清洗,由乙方自行解决。

三、甲方的责任

1、合同执行期间,甲方本着合作的态度,积极配合乙方执行合同约定的内容;

2、甲方进行线形放线、高程测量及现场指导;

3、对障碍物如管道、通信、电缆等由甲方负责协调搬迁,以保证乙方顺利施工。

四、乙方的责任

1、合同执行期间,乙方本着合作的态度,积极配合甲方执行合同约定内容;

2、乙方应严格遵守安全生产、文明施工规范,承担施工过程中的所有责任,严格执行政府有关部门的政策及法规;

3、乙方应负责施工时的人身安全责任及民事责任;

4、乙方须加强现场质量、安全管理,确保施工现场安全,机械设备进出场,应事先与甲方项目负责人联系;

5、乙方应在现场设立安全警示标志牌、安全防护标志,防止场外人员进入施工现场,严防施工现场不安全隐患;

6、乙方应做好施工现场及周边卫生的清洗工作,保证施工场地清洁

五、工程量计算

工程量以双方现场实测标高按实结算。

六、工程单价

1、水田淤泥部分:包括清表、开挖、运输、弃置,综合单价元/m,淤泥开挖深度原则上不超过50cm

2、土、石方部分:包括清表、开挖、运输,综合单价元/m;

3、填方平整:综合单价元/m,每层平整厚度不超过30cm;

4、石方部分:如遇挖掘机开挖不动,另补充协议。

以上价款为含普通税价款。

七、工程支付

所承包工程完工后支付工程款的30%,原则上中间可支取油费,剩余70%的工程款在年底付清。

八、工期

暂定日期为 年 月 日至 年 月 日,如遇特殊情况(设计变更、不可抗力影响以及非乙方原因造成的停﹑窝工等)时,工期经甲方确认后顺延。

九、双方约定

1、双方必须按业主单位提出来的安全、进度、工期要求施工,同时服从甲方的各项安排。

2、乙方必须严格遵守项目部制定的各种规章制度,服从甲方管理,若有违反按规定处罚。

十、其它

1、本合同未尽事宜,经甲﹑乙双方协商后签定补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。

2、本合同双方签字盖章后生效,款项结清之后本合同自行作废。

3、 本合同壹式贰份,甲乙双方各执壹份。

甲方签字(盖章): 乙方签字(盖章):

电话: 电话:

日期: 日期:

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