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南华大学 (学校)：
贵校学生 xxx 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口 x 人，家庭成员组成：________。家庭年收入约____元
二、主要收入来源：_____________
三、目前家庭主要困难: ____________
确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会） 乡、镇民政部门 县区政府民政部门
盖章 盖章 盖章
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年 月 日 年 月 日 年 月 日
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