调查报告

工程事故调查、分析、处理、统计和报告标准

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1目的
        因分包企业职工在劳动过程中发生的人身伤害、重要设备损害及急性中毒事故和*******项目公司管辖的电力建设项目在施工活动中发生的人身伤害事故,必须严格按照有关规定和要求,坚持实事求是、尊重科学的原则、认真进行调查、分析、处理、统计和上报。为规范*******热电有限公司2×300MW新建工程的安全事故调查、处理、统计和报告工作,确保事故调查质量,查清事故发生的原因,并采取相应的防止措施,杜绝类似事故再次发生,制订本标准。
        2 适用范围
        本标准适用于*******热电有限公司2×300MW新建工程所发生的安全事故调查、处理、统计和报告的管理工作。
        3 引用标准及相关子系统
         引用标准
         《中华人民共和国安全生产法》
         《特别重大事故调查标准暂行规定》
         《企业职工伤亡事故报告和处理规定》
         《中国*******公司电力生产事故调查规程(2005年版)》
         《职业中毒和职业病报告试行办法》
         《电力生产事故调查暂行规定》  国家电力监管委员会
         《企业职伤务亡事故分类标准》
         《职业病诊断与鉴定管理办法》
         相关子系统
         安健环管理
         档案管理
         基建与生产接口管理
         纠偏与控制
         评估及改进管理
        4 专业术语定义
         事故:个人或集体在时间的进程中,为了实现某一意图而采取行动的过程中,突然发生了与人的意志相反的情况,迫使这种行动暂时或永久停止的事件。一般是指造成死亡、疾病、伤害、财产损失或其他损失的意外事件。
        5 职责
         标准监督实施及完善负责人
        *******热电有限公司基建副总经理是本标准负责人,负责本标准的全面管理。监督检查所属部门及施工单位执行本标准的有效性。
         标准监督实施及完善执行人
        安监部主管领导是本标准监督实施及完善执行人,负责检查本标准在本部门的执行情况,提出修订和完善本标准的报告和建议;指导、协助本单位有关部门开展未遂管理工作、安全分析和风险评估;提供适当的培训;统计、记录分析未遂事件发生的原因和趋势。对执行标准中存在的问题应积极及时予以解决或处理,负责收集和提出完善本标准的建议,经本标准负责人同意和授权修订本标准。
         工程安委会
        负责组建事故调查委员会,批准事故调查组提交的调查报告,审查标准改进建议报告。
         事故单位、责任部门或主管部门负责人
        保护事故现场、组织事故处理;及时报告事故信息;组织由本部门负责的低风险、等级事故的原因分析并制定有效的防范措施,组织落实“事故调查报告书”中提出的防范措施并督促检查。对本标准中存在的执行中存在的问题及标准问题及时反馈给安全监理和安监部。
         员工
        应协助事故调查、保护事故现场,如实报告事故情况和事故当时真实信息,积极救助受伤人员、抢修设备,对防止事故扩大负有责任。
        6 执行程序
         基本要求
         事故分类:记录事故、轻伤及轻伤事故、重伤及重伤事故、死亡事故和重大伤亡事故,特别重大死亡事故。
         记录事故(不含严重未遂事故),由事故当事人或事故现场有关人员向班组长报告,由班组长主持调查、处理并登记后向工地主任或工地专职安全员报告。
         轻伤事故由事故当事人或事故现场有关人员向班组长报告,由班组长报告工地主任或工地专职安全员,工地主任或工地专职安全员应在当日分别报告本单位安监部。轻伤事故由工地主任主持调查、处理并填写“企业职工伤亡事故登记表”,事故发生后三日内报送到本单位安监部。
         记录事故中的严重未遂事故,事故有关现场人员应立即报告工地主任或工地专职安全员,由工地主任或专职安全员立即报告本单位(施工单位)领导和安监部。
         严重未遂事故由事故单位主持,*******项目公司安监部、监理单位参加,进行调查、处理并填写“严重未遂事故报表”报送安监部。
         重伤事故,事故现场有关人员应立即直接或逐级报告给本单位负责人和安监部。本单位负责人接到报告后,应立即用快速办法(最迟不超过24小时)报告给*******项目公司负责人和安监部、监理单位,再由*******项目公司报上级主管部门或当地劳动部门。
         重伤事故由事故单位经理或副经理主持调查、处理并填写“企业职工伤亡事故调查报告书”,于事故发生后一个月以内,报送上级主管部门或当地劳动部门。
         死亡事故和重大伤亡事故
         事故现场有关人员应立即报告本单位负责人和安监部。单位负责人、安监部接到事故报告后,应迅速查清基本情况,并立即报告上级领导、*******项目公司负责人、安监部,监理单位,以及当地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、人民检察院和工会。
         *******项目公司负责人或安监部、监理单位,接到事故报告后,必须在24小时内将事故概况转报给上级主管部门、大唐黑龙江发电有限责任公司的负责人或安监部。
         死亡事故的调查处理工作,事故单位经理组织,会同*******项目公司安监部、监理单位,工会组织和当地主管部门等有关人员组成事故调查组进行。
         “职工死亡事故调查报告书”应在事故发生后一个月内报送上级主管部门、*******项目公司或劳动部门批复,并抄送参加事故调查的有关单位及部门。
         重大伤亡事故的调查处理工作,由*******项目公司总经理或基建副总经理负责组织,会同当地主管部门等有关人员组成事故调查组进行。必要时,申请上级主管部门派员参加事故的调查。
         事故有关必要信息应由事故当事人、班长或值班人员记录在值班记录本上(也应收集其它现场目击人员口述情况,记录在案),这些记录至少应包括下列内容:
        (1) 事故发生的时间
        (2) 地点(部位)
        (3) 事故现场人员
        (4) 事故情况描述、严重程度
        (5) 人员伤害情况
        (6) 财产损失情况
        (7) 已经采取的处理措施
        (8) 事故报告人姓名、单位、联系办法
         发生重大事故的执行国务院《特别重大事故调查标准暂行》及所在地地方政府相关规定、发生重大人身事故和死亡事故,执行国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》
         发生重伤、死亡、重大伤亡事故,就近施工人员应立即停止工作,迅速采取措施抢救伤员和财产,防止事故扩大,并保护好事故现场。
         事故调查负责人员
         事故调查人员须经专业培训合格,有较丰富的安全监督管理工作经验,有较强的事故调查分析能力,同时有电力建设相关专业的基础知识;并由各事故单位委任上岗;安全监理、安监部的调查人员由*******项目公司委任上岗。
         安委会是安全施工的监督管理机构;也是基建事故调查的组织者和领导者。除*******项目公司或政府机构另有明确要求以外,一般的事故(人身轻伤、一般设备事故)可由事故单位的安监部或专门的调查小组组织调查处理;较严重、涉及面跨越两个以上施工单位的事故(重伤、重大设备事故、涉及两个以上施工单位的事故),由安委会根据事故性质、严重标准、损失大小等情况组建专门的事故调查委员会,负责组织调查处理。
         事故调查人员组成
        应根据风险程度确定调查深度和广度以及调查规模,对符合《安全事故报告标准》中条款规定的事故,必须成立事故调查组并公布事故调查组成员名单。按法规需要地方政法部门介入调查时,必须根据政法部门的要求组成调查组,并在其支持或组织下开展调查工作。调查组成员须由与本事故无直接关系的各专业或各方具有级以上职称或具有本行业连续工作5年以上工作经验的人员组成。
          其他
        未构成重大事故的误操作事故、人身伤害事故、基建区域着火、爆炸事故、生产设备、系统承压管道、容器爆破以及环保事故,一般情况下应在5日之内完成调查及事故调查报告书;重大事故的调查,应在60日内完成。人身、设备、火灾、环保等事故的调查报告书,应由*******热电有限公司基建副总经理签字后报送大唐黑龙江分公司工程管理部。健康和交通等事故应分别报送*******热电有限公司其它主管部门。
         事故分析
         事故调查分析必须坚持“四不放过”的原则。实事求是,严肃认真,反对草率从事,更不能大事化小,小事化了。严禁隐瞒事故。
         *******工程发生任何安健环事故,事故单位都必须根据事故潜在风险的高低和事故后果的严重程度,成立规格不等的临时事故分析组对事故进行初步分析并撰写和初步分析报告。
         安全监理和安监部安监人员,有权介入事故单位的事故调查工作,参加事故分析会议。普通的事故可由事故单位的安监部组织调查和处理,向安全监理和*******热电有限公司的安监部提交调查报告。
         事故分析会的核心成员应包括:
        (1) 事故当事人、设备操作人、事故在场目击证人。
        (2) 事故其它当事人,班组长、工区负责人和安监人员,或其它有关人员。
        (3) 事故分析需要的机械、电气、起重或其它专业的专家。
        (4) 安监部人员。
        (5) 安全监理人员和*******热电有限公司安监部安全监督人员。
         分析事故与安全、健康、环境等相关的潜在联系,事前有无风险控制失效原因。
         评估事故初步报告,事故的根本原因是否已确定,是否需要展开进一步的调查或原因分析。
         对于原因分析或基本调查提出的建议,在确定执行策略时应考虑以下方面因素:
        (1) 执行措施所付出成本规模。
        (2) 技术上是否可行以及存在的风险
        (3) 管理标准或操作规程、措施等,修改后是否适用
         监督改进措施的执行进程。
         检查措施执行后的有效性。
         公布事故情况及信息使有关单位吸取教训。
         如果发现管理标准存在问题应及时通知国华公司所属及控股发电公司工程部。
         事故调查
         后果严重的事故发生后,事故单位主管领导和安监部人员接报后必须迅速赶赴现场组织和协调事故处理,保护现场,抢救伤员,未经调查和记录的事故现场不得任意变动。发生重大人身事故,应及时报告当地政府主管部门和社保机构;同时应报告安全监理和工程部。
         安全监理和安监部应立即妥善保存事故证据,条件许可时对事故现场进行照、录相和绘图。处理事故需要变动现场时,必须经公司工程主管领导同意,在取得必要物证和事故资料后方可进行。
         安委会应组织召开事故分析会,事故相关人员应分别提交书面材料;分析会应记录与会人员对事故经过情况的记录。上述材料由工程部安监人员保存。
         调查组应根据调查需要,查阅有关设备作业、检修、试验、验收记录和其它资料等,分析事故原因,事故单位应主动提供相关资料。
         调查组有权向一切与事故有关的人员了解事故情况,索取有关资料,在收集、索取、询问有关事故资料所得记录需索取人与提供人签字时,提供事故情况人员不得无理拒绝。
         人身伤亡事故应查明伤亡人员(及事故主要当事,如设备操作人、起重指挥人;事故直接责任人)单位、姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、工种、技术等级、工龄、本工种工龄等,还有安全教育记录、上岗证、操作证等;参照附录中(人身伤亡事故报告表)要求填写人身伤亡事故报告表;查明事故发生前每个人每一时刻工作内容。查明事故现场作业环境情况以及安全交底记录、风险预控措施、其它安全措施、个人安全防护装备的配备和使用情况。
         设备事故应查明设备运行参数;查明设备背景资料(包括定货合同、检修/验收记录、性能和使用说明书、技术图纸等)情况和偏离规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等标准问题;查明有关保护装置动作情况;查明事故经济损失情况。
         检查工作规程是否正、管理标准是否有效执行;检查安全生产责任制和技术培训以及人事安排方面是否存在问题。
         事故调查组必须查明事故发生的直接原因;事故发生的直接原因、间接原因;事故造成财产损失;分析存在的管理问题;查明发生事故的责任(直接责任、间接责任、领导责任)、提出防范措施和改善工作的建议,确定事故等级,提出对事故责任人员的处理意见。事故调查结束后,事故调查组应撰写事故调查报告书(附录3),事故调查报告书中原因分析或调查结论应由调查组长或事故调查人员拟写;调查组成员应在“事故调查报告书”签名;对事故调查全过程的公正性、真实性、完整性、准确性负责。
         存在下列问题施工单位项目经理负有责任
         未执行《中华人民共和国安全生产法》
         安全生产责任制不落实。
         没有管理标准。
         一定时期内直接原因导致的事故重复发生。
         同意/默许违法、违章、违规指挥和工作。
         员工没有经过合格培训。
         未按规定给员工配备个人防护用品、长期使用未检验的安全工器具。
        6.3.11   对下列情况造成事故应从严处理。
        6.3.11.1   违法/违规指挥、有决违章作业。
        6.3.11.2  隐瞒事故真正原因,篡改证据。
        6.3.11.3   有意干扰事故调查和知情不报。
        6.3.12  事故调查报告书完成后,一般事故(人身轻伤以下,一般设备事故)由事故单位调查处理,调查报告报送安全监理和工程部备案;重伤以上(重大设备)事故,由安委会组织的事故调查组完成调查,提交调查报告;报安委会批准。
        6.3.13 事故单位的安监部应在月安全例会上,汇报事故报告提出的整改工作的进程。
        6.3.14工程部应在每月召开的安全生产例会上,通报事故信息(如事故报告/通报、事故报告等)。生产人身轻伤及以上人身事故、一般及以上设备事故、严格环保事故、火灾事故或重复发生的生产设备障碍、基建区域着火、爆炸事故,由公司主管领导在会上通报有关事故调查结果。整改措施完成后应撰写总结报告由公司主管领导确认签发后,书面报国华公司工程管理部。
        6.3.15 误操作事故、人身伤害事故、重复发生的事故、机组停运事故、基建区域着火、爆炸事故,生产设备、系统承压管道、容器爆破事故以及健康和环保事故的整改建议或整改工作结束后,一般事故由事故单位安监部组织检查验收;重大事故,由安委会组织的事故调查委员会或调查小组组织检查验收。
        6.3.16 “重大伤亡事故调查报告书”应在事故发生后45天内报送*******公司或省级劳动部门批复。并抄送参加事故调查的有关单位及部门。
        6.3.17 发生特别重大死亡事故应依据国家的有关规定调查处理。
        6.4企业对发生的事故,应在查清原因,分清责任的基础上,按照本规定有关奖惩的规定和事故调查组提出和事故处理意见,对事故责任者进行处理。
        6.5 事故统计范围本企业职工与非本企业人员标准按有关规定填报。
        6.6 事故月报、年报的报送程序按有关规定填报。
        7  检查、评价与反馈
        标准执行人应经常检查本部门本标准的执行情况的规范性,每半年填写一次评价表(附录6),报标准负责人进行评价。
        标准负责人根据反馈情况对各部门本标准的执行情况进行评价,并决定是否升级。
        标准执行人须确保所有文件持有人提供最新的修订版本。
      

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