模板工程安全检查评分表

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单位工程（施工现场）名称：                                                                                         年     月     日    

序 号	检 查 项 目		扣    分    标    准	应得 分数	扣减 分数	实得 分数
1	保     证     项     目	施工方案	模板工程无施工方案或施工方案未经审批的扣10分. 未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的扣8分.	10
2		支撑系统	现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算扣6分. 支撑系统不符合设计要求的扣10分.	10
3		立柱稳定	支撑模板的立柱材料不符合要求的扣6分. 立柱底部无垫板或用砖垫高的扣6分. 不按规定设置纵横向支撑的扣4分. 立柱间距不符合规定的扣10分.	10
4		施工荷载	模板上施工荷载超过规定的扣10分. 模板上堆料不均匀的扣5分.	10
5		模板存放	大模板存放无防倾倒措施的扣5分.. 各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的扣5分.	10
6		支拆模板	2m以上高处作业无可靠立足点的扣8分. 拆除区域未设置警戒线且无监护人的扣5分. 留有未拆除的悬空模板的扣4分.	10
		小计		60

 

序 号	检 查 项 目		扣    分    标    准	应得 分数	扣减 分数	实得 分数
7	一   般   项   目	模板验收	模板拆除前未经拆模申请批准的扣5分. 模板工程无验收手续的扣6分. 验收单无量化验收内容的扣4分. 支拆模板未进行安全技术交底的扣5分.	10
8		混凝土 强度	模板拆除前无混凝土强度报告的扣5分. 混凝土强度未达规定提前拆模的扣8分.	10
9		运输道路	在模板上运输混凝土无走道垫板的扣7分. 走道垫板不稳不牢的扣3分.	10
10		作业环境	作业面孔洞及临边无防护措施的扣10分. 垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分.	10
		小计		40
检查项目合计				100

    注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数；  
    2．保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分的，检查评分表计零分；  
    3．该表换算到表3.0.1 后得分 = 10×该表检查项目实得分数合计/100  

                                    检查人：

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